退院後こそ大切。たいようさんさん在宅クリニックが「退院日に合わせた訪問再開」にこだわる理由

退院が決まると、患者さんもご家族も「これで一安心」と感じる一方で、実は退院直後こそ、体調が変わりやすい時期です。

• 病院と自宅では環境が違い、体力の消耗が表に出やすい
• 退院時に薬が変わっていて、内服の調整が必要になる
• 肺炎などの感染症は、再燃（ぶり返し）のリスクもある

だからこそ当院では、退院後はなるべく速やかに訪問を再開し、早い段階で状態を把握することを大切にしています。
退院後の変化を早くつかみ、必要な手当てを早めに行うことが、結果として再入院を防ぐ最大の予防につながるからです。

退院後に“よく起こる変化”は、主にこの3つです

退院直後は、次の点で見直し・調整が必要になることが少なくありません。

1）状態が変わっている（病院では見えなかった変化）

• 食欲が落ちる、眠れない、息苦しさが増える
• 動けない・ふらつくなどで転倒リスクが上がる
• 「なんとなくしんどい」が悪化のサインのこともある

2）薬の内容が変わり、飲み方が難しくなる

• 退院時に薬が増減・変更されている
• 「飲み間違い」「飲み忘れ」が起こりやすい
• 体調・生活に合っているか再評価が必要な場合がある

3）介護体制や見守りの組み直しが必要になる

• 訪問看護やヘルパー、デイ等の頻度・内容を調整
• ご家族の負担が一気に増えることがある
• “自宅で治療を続ける”ための環境整備が必要

当院の方針：退院後は「できるだけ早く」状態を確認し、整える

たいようさんさん在宅クリニックでは、退院後の初回訪問で次を重点的に行います。

• 状態の再評価（退院後の変化・悪化サインの確認）
• 薬の整理（内容の確認、飲み方・副作用・継続方針の確認）
• 介護・看護体制の再設計（多職種連携の要点整理）
• 連絡基準の共有（いつ・どこへ連絡すべきかを明確に）

“診る”だけではなく、退院後の生活が回るように医療と介護を整えることを重視しています。

【具体例】退院日に訪問を合わせ、早期退院と在宅治療の継続ができたケース

※個人が特定されないよう、内容を一部調整して紹介します。

感染症で入院されていた患者さんが、退院時点でも抗生剤での加療が継続中でした。
ただ、全身状態は落ち着いてきており、何よりもご本人の「早く自宅に帰りたい」という希望が強い状況でした。

そこで当院では、退院日が決まった段階で病院・ご家族と情報共有し、
退院日に合わせて当院が訪問できるよう日程を調整しました。

その結果、

• 退院後すぐに当院が状態を確認できる体制が整い
• 退院直後の不安や変化を早期に拾い上げられる見込みが立ち
• 早期退院が実現し、ご自宅で治療を継続できました

退院後は、訪問看護とも連携しながら、こまめに状態を把握。
「自宅で治療を続ける」ことを前提に、経過を丁寧に追い、必要な調整を行える体制を組みました。

このように、退院直後は“変化が起きやすい”からこそ、
退院に合わせた早期の訪問再開と、多職種連携が大きな安心につながります。

退院が決まったら、早めのご相談が安心につながります

退院直後は、医療・介護の段取りがそのまま安心に直結します。

• 退院日が見えた時点で、早めにご相談
• 退院前の情報共有（退院サマリー、処方内容、病状経過など）
• 訪問看護・ケアマネジャーとの連携の組み立て

患者さん・ご家族はもちろん、病院関係者の皆さま、ケアマネジャー・訪問看護ステーションの皆さまも、退院調整の段階からお気軽にご相談ください。